ࡱ> npmRabjbj.rvgvgE#E#E#E#E#Y#Y#Y#Y#l#Y#,v$$$$$@' `' l'(,*,*,*,*,*,*,$s/)2N,iE#t'&^@'t't'N,E#E#$$a,@)@)@)t' E#$E#$(,@)t'(,@)@)D+l+$0E7~'F\+,,0,d+'3''3l+'3E#l+@)t't't'N,N,(t't't',t't't't''3t't't't't't't't't'c ":PROJEKT ZaBcznik nr 2 do Zarzdzenia Nr 44/2021 WypeBnia przedszkole/szkoBaData zBo|eniaNr ewidencyjny Burmistrza Miasta Pionki z dnia 22 kwietnia 2021 r. & & ..& & & .& & & & & & & & & (miejscowo[, data) WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAAU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA OKRES WAKACYJNY W ROKU SZKOLNYM 2020/2021 Prosz o przyjcie dziecka do przedszkola/oddziaBu przedszkolnego w szkole w ni|ej wskazanym/ wskazanych okresach wakacyjnych: Placwka:Okres dy|uru:Zaznacz XPrzedszkole nr 2 (oddziaB przedszkolny w PSP nr 2 Pionki) ul. Aleje Lipowe 24, 26-670 Pionki01.07.2021-23.07.2021Przedszkole nr 3 ul. Targowa 9, 26-670 Pionki26.07.2021-05.08.2021Przedszkole nr 1 (oddziaB przedszkolny w PSP nr 1 Pionki) ul. {eromskiego 8, 26-670 Pionki06.08.2021-31.08.2021 DANE DZIECKA: PESELNazwiskoImi/imionaMiejsce urodzenia Data urodzeniaPlacwka, do ktrej uczszcza dziecko Adres miejsca zamieszkania dziecka: Miejscowo[Kod pocztowyUlicaNr domuNr lokaluGminaPowiatWojewdztwo DANE RODZICW/ OPIEKUNW PRAWNYCH/ OSB (PODMIOTW) SPRAWUJCYCH PIECZ ZASTPCZ NAD DZIECKIEM Dane osobowe matki/opiekunki prawnej/osoby (podmiotu) sprawujcego piecz zastpcz nad dzieckiem: Nazwisko i imi Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego/ osoby (podmiotu) sprawujcego piecz zastpcz nad dzieckiem: Nazwisko i imi Adres miejsca zamieszkania rodzicw/ opiekunw prawnych/ osb (podmiotw) sprawujcych piecz zastpcz nad dzieckiem: Miejscowo[Kod pocztowyUlicaNr domuNr lokaluNr telefonu/w Deklaruj, |e dziecko bdzie przebywaBo w przedszkolu/oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej & & & .. godzin dziennie, tj. od godz. & .& . do godz. & ..... (prosz o wpisanie godzin przebywania dziecka w przedszkolu). Dziecko bdzie korzystaBo z posiBkw: [niadanie obiad podwieczorek Informacje dodatkowe o dziecku udzielone na podstawie art. 155 Prawa o[wiatowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *,.0@^`bdhnprtŵťŕŅu_L99L$hthtCJKHOJPJQJaJ$hthtCJKHOJPJQJaJ*htht5CJKHOJPJQJ\aJhTCJKHOJPJQJaJh 4CJKHOJPJQJaJh>[CJKHOJPJQJaJhCJKHOJPJQJaJhxHCJKHOJPJQJaJ$hthtCJKHOJPJQJaJhtCJKHOJPJQJaJ-h0hB*CJKHOJPJQJaJph.tzcK $d$@&`#$/G$Ifgdt $d$@&`#$/IfgdtLkd$$If    6`@ 47ap ytt$ $d$@&`#$/Ifa$gdt d5$gdt d5$^ `gdt . 2 6 8 : J X Z \ n t v x ~ ~n^N^@hl9CJOJPJQJaJh 4CJKHOJPJQJaJhTCJKHOJPJQJaJhCJKHOJPJQJaJhHCJKHOJPJQJaJhtCJKHOJPJQJaJ$hthtCJKHOJPJQJaJ+htht6CJKHOJPJQJ^JaJ$hthtCJKHOJPJQJaJ$hthtCJKHOJPJQJaJ$hthtCJKHOJPJQJaJ}e $d$@&`#$/G$Ifgdt $d$@&`#$/Ifgdtjkd$$If07 n  6`@47apytt8 " $ & 6 {{{{t$xa$ddx d5$gdtjkdF$$If07 n  6`@47apytt      " $ & 4 6 r " & , . 0 2 4     . 0 ÿåÜyqqqqqqqqhl9OJQJhYaEOJQJh 45OJQJhT5OJQJhl95OJQJh/x5OJQJhl95CJOJQJaJhl95CJOJQJaJhhl9hl9CJOJQJaJhtCJOJQJaJhtCJOJPJQJaJ$hthl9CJKHOJPJQJaJ+6 2 4 2 F b v x wiid$Ifgd%3kkd $$If\F&#&#    44 lalpyt%3d$Ifgd?g$xa$$xa$ 0 2 D F ` b d r t v x 4 6 F H J N 㲡q`RRDRhTCJOJPJQJaJh}ACJOJPJQJaJ h?gh}ACJOJPJQJaJ h/lh%3CJOJPJQJaJ h/lh%3CJOJPJQJaJh%3CJOJPJQJaJ h/lh}ACJOJPJQJaJ h?ghFmCJOJPJQJaJhFm5CJOJPJQJaJ h?ghFmCJOJPJQJaJ#h?ghFm5CJOJPJQJaJh?gh?gOJQJ 6 b d f vikd$$IfF&#&#    44 lalpyt%3$d$Ifa$gd%3d$Ifgd}AN P ^ ` b d f HNVfhŴŴseseesh%3CJOJPJQJaJ h/lh%3CJOJPJQJaJh}ACJOJPJQJaJ h/lh}ACJOJPJQJaJ h/lh}ACJOJPJQJaJ h?gh}ACJOJPJQJaJ h?gh}ACJOJPJQJaJhTCJOJPJQJaJh}ACJOJPJQJaJh )CJOJPJQJaJ! jv$d$Ifa$gd%3d$Ifgd}Aikd_$$IfF&#&#    44 lalpyt%3hj   "8:<>@bdͿ͝~zrrrzrrrrzrrrziirrzrzhl96OJQJhl9OJQJhl9hl9>*OJQJhl95>*OJQJhYaE5>*OJQJ&h?gh}A5>*CJOJPJQJaJhTCJOJPJQJaJh}ACJOJPJQJaJ h?gh}ACJOJPJQJaJ h/lh}ACJOJPJQJaJ h/lh%3CJOJPJQJaJ) y dx$G$If dx$Ifikd $$IfF&#&#    44 lalpyt%3   ":5/$IfXkdI$$If0v #b o$44 lapytYaE dx$G$If d$IfXkd$$If0v #b o$44 lapytYaE:<>@dvv d$Ifpkd$$IfFv ]#b  o$    44 lapytYaE dx$G$If 68:RTVXbdftvx "$,DPh%3hl95\h%3h%35OJQJ\hScOJQJh%3OJQJhl95OJQJhhOJPJQJhl9OJPJQJhl95OJQJ\hl9hl9OJQJ? =99xXkdA$$If0v #b o$44 lapytYaEA$G$If$G$IfXkd$$If0v #b o$44 lapytYaE 8:TVXdfvxckd$$If\v# 3 44 lap( dx$G$If dx$If K@3@3 dx$G$If dx$Ifkd$$Ifֈv$# %44 lap<{pc dx$G$If dx$Ifkd $$If\v$#  44 lap(df dx$G$If dx$IfxgdxSkdc $$If0v#44 lap `bdf2d$&䷬hVhl9OJQJhVhVOJQJhMOJQJhScOJQJhcjhl9OJQJhcjhl9CJ OJQJaJ h85Shl9OJQJh VOJQJh85Sh85SOJQJhl9CJ aJ hl9h85SOJQJhl9OJQJ4;Skd $$If0v #d 44 lap dx$G$If dx$IfxSkd $$If0v #d 44 lapWkd% $$If\v# 3 44 lap($G$If dx$G$If dx$Ifx  $&(*,: :V  ,0HRjlhR Ohl95OJQJhR OOJQJhR O5OJQJhl95OJQJhl9OJPJQJjhl9OJPJQJUjhl9Uhl9OJQJhl9D&3kd $$Ifֈv$# %44 lap< dx$If dx$G$If&(*,lRRT~vl >dgdE $da$$a$ $dha$dh$dha$xSkd $$If0v#44 lap dx$G$If RxRRRRRRRRRRRLSfSrSSTTTVTTTTTTTTTTTT&U*UBULUUUUVVVVVVV&W*WBWLW`WbWdWnWWWWWWWW཯ཽ hYaEPJhE CJOJPJQJaJhl9CJOJPJQJaJhl9>*OJPJQJhR OOJPJQJhl9OJPJQJU hl9PJhl9hl9OJPJQJ>O[wiadczam, |e podane powy|ej dane s zgodne ze stanem faktycznym. .......................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data czytelny podpis matki (prawnej opiekunki/ osoby sprawujcej piecz zastpcz) & & & & & & & & & & & & & & & & .. czytelny podpis ojca (prawnego opiekuna/ osoby sprawujcej piecz zastpcz) Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu .........& & & & & ...................... 2021 r. a) zakwalifikowaBa dziecko ................................................& & & ........................................................... na ni|ej zaznaczony/zaznaczone okresy: Placwka:Okres dy|uru:zaznacz XPrzedszkole nr 2 (oddziaB przedszkolny w PSP nr 2 Pionki) ul. Aleje Lipowe 24, 26-670 Pionki01.07.2021-23.07.2021Przedszkole nr 3 ul. Targowa 9, 26-670 Pionki26.07.2021-05.08.2021Przedszkole nr 1 (oddziaB przedszkolny w PSP nr 1 Pionki) ul. {eromskiego 8, 26-670 Pionki06.08.2021-31.08.2021 do korzystania z & & .... godzin pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej oraz z & ....... posiBkw. b) nie zakwalifikowaBa dziecka ................................................................................& & & & & & z powodu ....................................................................................................................................... Podpisy czBonkw Komisji: 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 5. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. TVdWWWW XXXXY4ZHZdZxZ$d$Ifa$gdHd$IfgdYaE dh $a$>\d^\`gdE >dgdE > d^ gdE WWW X XXXBXXXXXXXXXYYYYYYYYZ2Z4ZBZFZHZbZdZfZtZvZxZzZZZZZZZZ忿}o}o}oohHCJOJPJQJaJ h/lhHCJOJPJQJaJ hYaEhi.CJOJPJQJaJhi.5CJOJPJQJaJ hYaEhi.CJOJPJQJaJ#hYaEhi.5CJOJPJQJaJhTOJPJQJh 4OJPJQJhl9OJPJQJhl9hl95OJPJQJ\+xZzZZZ8[d[f[t$d$Ifa$gdHd$IfgdHkkdw$$If\FF^$Fn $    44 lalpytHZZZ6[8[H[J[L[P[R[`[b[d[f[h[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\\\J\P\X\h\j\l\\\\\\\\\\\\\\\\Ϳ﮿﮿hHCJOJPJQJaJ hYaEhHCJOJPJQJaJhHCJOJPJQJaJ hYaEhHCJOJPJQJaJ h/lhHCJOJPJQJaJ h/lhHCJOJPJQJaJ8f[h[[[[[v$d$Ifa$gdHd$IfgdHikd!$$IfFF^$Fn $    44 lalpytH[[\l\\\\v$d$Ifa$gdHd$IfgdHikd$$IfFF^$Fn $    44 lalpytH\\\F]P]]]]^^$^4^x^^^^^^^F_R_\_____$`(`0`6`8`:`@`n`p````````aaFaNaPaRa޽ⰰ hYaEhl9hYaEhl9OJPJQJhl95OJPJQJ\hl9OJPJQJhOJPJQJhl9hl9OJPJQJ&hYaEhH5>*CJOJPJQJaJ/\\\]^__8`p```aPaRaxdh dhikdy$$IfFF^$Fn $    44 lalpytH ,1h. A!"#$% $$If!vh#v :V   6`@ 5 / 47p ytt$$If!vh#vn#v:V   6`@5n5/ / / 47pytt$$If!vh#vn#v:V   6`@5n5/ / / 47pytt$$If!vh#v&#v#v:V \#5&55/ / / / alpyt%3$$If!vh#v&#v#v:V #,5&55/ / / / alpyt%3$$If!vh#v&#v#v:V #,5&55/ / / / alpyt%3$$If!vh#v&#v#v:V #,5&55/ / / alpyt%3$$Ifv!vh#vb#v :V o$5b5 / / / / apytYaE$$Ifv!vh#vb#v :V o$5b5 / / / / apytYaE$$Ifv!vh#vb#v #v :V o$5b5 5 / / / / apytYaE$$Ifv!vh#vb#v :V o$5b5 / / / / apytYaE$$Ifv!vh#vb#v :V o$5b5 / / / / apytYaE$$Ifv!vh#v#v #v3#v :V 55 535 / / / / ap($$Ifv!vh#v#v #v#v#v#v%:V 55 5555%/ / / / ap<$$Ifv!vh#v#v #v#v :V 55 55 / / / / ap($$Ifv!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$Ifv!vh#vd #v:V 5d 5/ / / / ap$$Ifv!vh#vd #v:V 5d 5/ / / / ap$$Ifv!vh#v#v #v3#v :V 55 535 / / / / ap($$Ifv!vh#v#v #v#v#v#v%:V 55 5555%/ / / / ap<$$Ifv!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#vF#v#vn :V \$5F55n / / / / alpytH$$If!vh#vF#v#vn :V $,5F55n / / / / alpytH$$If!vh#vF#v#vn :V $,5F55n / / / / alpytH$$If!vh#vF#v#vn :V $,5F55n / / / alpytHFx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHpp  NagBwek 1$@& & F & Fd$OJQJCJ5PJ^JaJ\pp  NagBwek 2$@& & F & Fd$OJQJCJ5PJ^JaJ\rr  NagBwek 3*@& & F & Fd$a$$OJQJ6PJ^JaJ]rr  NagBwek 4*@& & F & Fd$a$$OJQJ5PJ^JaJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8./. WW8Num2z0PJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z82/2 WW8Num3z0CJaJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8L/L Domy[lna czcionka akapitu16/6 Znak Znak3CJaJJ/J Znaki przypisw dolnychH*.. Znak Znak2.. Znak Znak1L/L Znak Znak75CJOJPJQJ\^JaJL/L Znak Znak65CJOJPJQJ\^JaJH/H Znak Znak56OJPJQJ]^JaJH/!H Znak Znak45OJPJQJ\^JaJ6X 16  Uwydatnienie6]@/A@ Znak ZnakCJOJQJ^JaJP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/aN Znaki przypisw koDcowychH*P/qP WW-Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 8x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy 9x*/* Lista:^JH"H Legenda ;xx $CJ6^JaJ]00 Indeks< $^J^^ Tekst przypisu dolnego=dCJaJPOP Tekst podstawowy 21>dxnn Akapit z list?d^]`m$OJQJCJPJ^JaJTT Tekst dymka@dOJQJCJ^JaJ@O@ Zawarto[ tabeliA $J"J NagBwek tabeli B$a$ $5\<2< CytatyC^7]7`:>: TytuBD$a$CJ85aJ8\BJB PodtytuBE$a$<xCJ$aJ$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] "r 0 N hWZ\Ra "%(2476  : &TxZf[[\Ra !#$&'135688@(  z  <0*?"?z  <0*?"?z  <0*?"?B S rstXftt4 Dt _Hlk69906642/024 /0240i K  | 7PP/0240i K  | 7PPP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^`^`^`$#efe )i.%3 4}AYaER O85S VSc#d?gcjFm>[l9/xtxHMV0Hj[E $T@d        RUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;Wingdings7..{$ Calibri5. .[`)TahomaG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"h3GDC!]\.\.!0KQP ?g! xxiI X GZOMagdalena Mucha Oh+'0 4 LX x   \ GZO Normal.dotmMagdalena Mucha33Microsoft Office Word@n @jE7@B%U@{E7\. ՜.+,0@ hp|  ! Y Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijkloRoot Entry F@E7qData :1TableC73WordDocument.rSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q